상담 · 심리검사 신청서

기본 정보				신청일 : 20 년 월 일
이 름		성 별		남 · 여			학 번
생년월일	년 월 일						나 이	만 세
소 속	대학(전공) 학과 학년						연 락 처
신청경로	□ 자진 □ 교수추천 □ 지인권유(가족/친구/선후배) □ 홍보 □ 학사경고 연계 □ 기타 ( )
방문목적	□ 개인상담	□ 성 격	□ 대인관계		□ 정 서 (우울, 불안 소외 등)				□ 이성 및 성(性)
		□ 학업 및 진로	□ 가족관계		□ 스트레스				□ 행동 및 습관
		□ 기 타 ( )
	□ 심리검사	□ 정 서 (우울, 불안 소외 등)				□ 성 격		□ 진로 및 적성
		□ 학 습				□ 기 타 ( )

상담 및 심리치료 경험	□ 있다 □ 없다
상담주제 :		언제 :
어디에서 :		상담종결이유 :

상담을 통해 도움받고 싶은 부분을 구체적으로 적어주세요.

최근 스트레스 사건

상담에 대한 기대

1. 당신의 현재 상태에 대한 질문입니다. 현재 내가 힘들어 하는 정도를 표시해주세요.

1(없음)	2	3	4	5	6	7	8	9	10(매우 힘듦)

2. 당신의 심리적 어려움으로 학업, 대학생활, 일상생활에 지장 받는 정도를 표시해주세요.

1(없음)	2	3	4	5	6	7	8	9	10(매우 힘듦)

3 현재 자살에 대해 생각하거나 계획한 적이 있나요? 그 생각의 빈도를 표시해주세요.

1(없음)	2	3	4	5	6	7	8	9	10(매우 힘듦)

4. 현재 어떤 상태인가요? 우울함의 정도를 표시해주세요.

1(없음)	2	3	4	5	6	7	8	9	10(매우 힘듦)

5. 현재 어떤 상태인가요? 불안함의 정도를 표시해주세요.

1(없음)	2	3	4	5	6	7	8	9	10(매우 힘듦)

가 족 사 항 (자신을 포함하여 적어주세요.)

관계

연령

학력

직업

동거여부

성격 또는 느낌

친밀감정도(1-10점)

상담 가능한 모든 시간을 표시해주세요.

9:00

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수

목

금

상담사 기입란
접수자 :		실시검사 :	상담사 :
□ Mind밸런스&치유 □ Follow-up □ Cheer-up □ DUAL 지도교수 □ DUAL 친친상담

학생상담센터 이용자 권리

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이용자는 비밀유지를 기대할 권리가 있고 자신의 사례기록에 대한 정보를 가질 권리가 있으며, 상담 계획에 참여할 권리, 어떤 서비스에 대해서는 거절할 권리, 그런 거절에 따른 결과에 대해 조언을 받을 권리 등이 있다.

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년       월       일

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